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推進醫(yī)保服務向鄉(xiāng)村兩級下沉、向第三方機構延伸！云南這樣發(fā)力→
《關于印發(fā)云南省醫(yī)療保障經辦服務向鄉(xiāng)村兩級下沉、向第三方機構延伸實施方案》政策解讀
一、《實施方案》的出臺背景和意義
黨的二十大報告，以及《中共中央國務院關于加強基層治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設的意見》（中發(fā)〔2021〕16號）《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），對著力健全基本公共服務體系，構建五級醫(yī)療保障經辦體系，增強醫(yī)療保障經辦服務均衡性和可及性等等，都作出了重大安排部署。今年8月，《社會保險經辦條例》出臺并于12月1日起施行。《社會保險經辦條例》明確：醫(yī)療保障行政部門應當強化社會保險經辦服務能力，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋；用人單位和個人辦理社會保險事務，可以通過政府網(wǎng)站、移動終端、自助終端等服務渠道辦理。這些，都為方案出臺提供了方向和遵循。
二、四部門聯(lián)合發(fā)文對推進《實施方案》落地的作用
《社會保險經辦條例》明確：社會保險經辦機構應當推動社會保險經辦事項與相關政務服務事項協(xié)同辦理，社會保險經辦窗口應當進駐政務服務中心，為用人單位和個人提供一站式服務。醫(yī)保服務下沉辦需要縣、鄉(xiāng)、村一體推動，無論是縣級政務中心還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務中心，都需要醫(yī)療保障、政務管理部門緊密協(xié)同。醫(yī)保服務向金融機構、定點醫(yī)藥機構等第三方延伸，需要金融監(jiān)管部門、衛(wèi)生健康部門共同發(fā)力。四部門聯(lián)合發(fā)文，有利于全省各級各有關部門分工協(xié)作、整體推進。
三、《實施方案》的工作目標和具體事項
《實施方案》堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極探索醫(yī)保經辦管理和公共服務治理創(chuàng)新，構建多方聯(lián)動、覆蓋面廣、服務規(guī)范、高效便捷的經辦服務體系，實現(xiàn)全省醫(yī)保服務事項下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理15項（含）以上，下沉村（社區(qū)）辦理7項（含）以上，具體由各州市根據(jù)實際情況確定；《實施方案》還要求承辦醫(yī)保服務的第三方機構布局合理，能滿足“15分鐘便民圈”需要，方便群眾“就近辦”“一站辦”。《實施方案》對下沉辦分別提供了鄉(xiāng)級和村級醫(yī)療保障經辦政務服務事項參選清單，鄉(xiāng)級可從提供的32項事項清單中選取15項，村級可從提供的23項清單中選取7項。《實施方案》對延伸辦提供了38項業(yè)務清單供第三方機構選擇。
四、《實施方案》對下沉辦明確哪些要求？
一是要堅持縣鄉(xiāng)村三級一體推進，做到醫(yī)保服務“鄉(xiāng)有窗”“村有點”，要求要強化培訓，提升能力；二是要堅持應放盡放與能放才放相統(tǒng)一，做到循序漸進、科學合理選擇下放辦理事項，確保放得下、接得住、服得好；三是堅持下沉辦理與本級辦理相貫通，做到下放事項上級也要能辦；四是要堅持傳統(tǒng)服務與智能方式相結合，提供線上線下、幫辦引辦、上門服務等方式，提升下沉辦、就近辦體驗感。
五、《實施方案》對延伸辦提出了哪些要求？
一是明確了延伸辦的范圍，即具備條件的銀行、保險公司等金融機構、定點醫(yī)藥機構和大型企業(yè)、高校等參保單位；二是第三方機構需要與醫(yī)療保障部門簽訂合作協(xié)議，通過協(xié)議明確雙方責權利及延伸服務事項、權限管理和保密內容等要求；三是明確第三方機構應在醒目位置懸掛“醫(yī)保服務站”標識牌，劃定一定區(qū)域設置，有專區(qū)或專柜服務，并對標識標牌作出了規(guī)范，提供了參考樣式；四是要求醫(yī)療保障部門要強化與第三方機構的聯(lián)動推進，科學布點、開展培訓、加大宣傳、強化管理，確保把“延伸辦”辦成群眾的“放心辦”。
六、如何確保《實施方案》落地實施
《實施方案》從加強組織領導、強化制度建設、加大人員培訓、開展總結宣傳4個方面提出了具體的明確要求，確保下沉辦延伸辦成為醫(yī)保服務的金字招牌。
云南省醫(yī)療保障經辦服務
向鄉(xiāng)村兩級下沉、向第三方機構延伸實施方案
為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府“放管服”改革部署，不斷健全完善醫(yī)療保障經辦服務體系，持續(xù)提升醫(yī)保經辦服務覆蓋面、可及性和便捷度，制定本實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹《中共中央國務院關于加強基層治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設的意見》（中發(fā)〔2021〕16號）、《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，認真貫徹落實《社會保險經辦條例》，著力健全基本公共服務體系，增強醫(yī)療保障經辦服務均衡性和可及性，不斷提升群眾對醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感。
二、總體目標
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極探索醫(yī)保經辦管理和公共服務治理創(chuàng)新，推進醫(yī)保服務向鄉(xiāng)村兩級下沉、向第三方機構延伸，構建多方聯(lián)動、覆蓋面廣、服務規(guī)范、高效便捷的經辦服務體系，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單中的事項在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務中心能辦理的不少于15項，村（社區(qū)）醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單中的事項在村（社區(qū)）便民服務站能辦理的不少于7項，各級辦理事項應通過全省政務服務平臺等渠道向社會公開；實現(xiàn)承辦醫(yī)保業(yè)務延伸服務的第三方機構布局合理，能滿足“15分鐘便民服務圈”需要，方便群眾“就近辦”、“馬上辦”。
三、主要工作
（一）向鄉(xiāng)村兩級下沉
1.堅持縣鄉(xiāng)村三級一體推進。縣級醫(yī)保、政務服務管理部門要一體推進縣鄉(xiāng)村三級經辦服務能力提升，確保醫(yī)保服務進駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）便民服務中心（站）集中辦理。積極開展試點觀摩、駐點指導，推進流程優(yōu)化、分層培訓，強化系統(tǒng)配置、設施配備，規(guī)范經辦流程，提升服務能力。
2.堅持應放盡放與能放即放相統(tǒng)一。要尊重客觀實際，堅持盡力而為、量力而行，按照放得下、接得住、服得好的原則推進醫(yī)保服務下沉，根據(jù)鄉(xiāng)村兩級人員配備、設施設備等情況，循序漸進、科學合理選擇下沉辦理事項。
3.堅持下沉辦與本級辦相結合。遵循下級能辦的事項上級也要辦的思路，防止一放了之、放而不管、放而不辦，最大化程度方便群眾。也就是下沉到鄉(xiāng)級的事項，縣級經辦機構也要辦理。下沉到村級的事項，鄉(xiāng)級和縣級也要辦理。
4.堅持傳統(tǒng)辦與智能辦并舉。下沉辦理事項要緊貼群眾需求，滿足不同群體需要，堅持線上線下融合辦理、傳統(tǒng)辦與智能辦有機結合，優(yōu)化導辦、幫辦、代辦服務，提升下沉辦、就近辦體驗感。
（二）向第三方機構延伸
1.第三方機構范圍。一般指具有完備的服務網(wǎng)絡、人員設備等基礎條件和具有完善的風險防控、服務監(jiān)督等制度機制，且愿意承擔醫(yī)保經辦服務并與醫(yī)保部門簽訂合作協(xié)議的金融機構（包括銀行、保險公司）、定點醫(yī)藥機構和參保單位（包括大型企業(yè)和高校）。
2.雙方簽訂協(xié)議。各級醫(yī)保部門與第三方機構簽訂醫(yī)保服務“延伸辦”合作協(xié)議，明確雙方職責權利，確定業(yè)務延伸采用的方式（包括醫(yī)保專網(wǎng)、公共服務網(wǎng)廳、自助終端、基層網(wǎng)廳），明確延伸辦理的業(yè)務內容、有關保密條款和系統(tǒng)權限管理等內容。其中，延伸辦理的業(yè)務內容按照經辦頻率高、操作流程簡單、風險管理可控、群眾需求較高等原則來選定。定點醫(yī)藥機構延伸辦內容可在醫(yī)保服務協(xié)議中約定。
3.設置標識標牌。原則上第三方機構應在醒目位置懸掛“醫(yī)保服務站”標識牌，劃定一定區(qū)域設置醫(yī)保專區(qū)或專柜，提供必要的經辦、引辦、代辦或查詢、打印等服務。標識標牌應充分體現(xiàn)醫(yī)保部門和第三方機構堅持人民至上、平等合作的精神，展現(xiàn)醫(yī)保元素。
4.強化聯(lián)動推進。各級醫(yī)保部門和第三方機構要緊密協(xié)作、優(yōu)勢互補、互惠共贏，要區(qū)分第三方機構間的差異特點，加強布點商定、人員培訓、政策宣講、業(yè)務宣傳和系統(tǒng)管理，共同解決好延伸辦過程中出現(xiàn)的新情況新問題，確保把“延伸辦”辦成群眾的“放心辦”。
四、有關要求
（一）加強組織領導。各級有關部門要健全經辦服務體系、提升基層治理能力，高度重視下沉辦延伸辦工作，強化組織領導和統(tǒng)籌協(xié)調，細化保障舉措，加大推進力度，認真做好協(xié)議簽訂、系統(tǒng)調試、人員培訓、宣傳引導、落地運用等工作，防止轟轟烈烈簽協(xié)議、輕描淡寫抓落實。
（二）加強制度建設。各級有關部門要指導鄉(xiāng)村兩級和第三方建立下沉辦延伸辦制度機制和經辦規(guī)范；各級政務服務管理部門要指導便民服務中心（站）規(guī)范設置辦事窗口，嚴格執(zhí)行首問負責、一次性告知、限時辦結等工作制度，落實禮貌用語、穿著禮儀等服務規(guī)范，推行幫辦代辦、上門服務，確保下沉辦延伸辦成為真正為民辦實事的金字招牌。
（三）加強業(yè)務培訓。各級醫(yī)保部門要牽頭制定下沉辦延伸辦培訓方案，采取政策宣講、業(yè)務輔導、操作演示、上機實訓、上門指導、駐點輪訓等方式，不斷加強鄉(xiāng)村兩級醫(yī)保人員和第三方機構工作人員崗位培訓，提升第三方機構工作人員對醫(yī)保業(yè)務的理解運用和經辦服務能力。
（四）加強總結宣傳。各級醫(yī)保部門要動態(tài)掌握和反饋下沉辦延伸辦工作進展情況，堅持問題導向和示范引領，多渠道聽取服務對象意見建議，及時總結下沉辦、延伸辦中的好經驗好做法，形成典型案例，積極宣傳工作表現(xiàn)突出的單位、窗口和個人。要加強上下聯(lián)動，橫向互動，同向發(fā)力，互學互鑒，持續(xù)提升下沉辦延伸辦的服務能力和水平。
來源：云南省人民政府、云南省醫(yī)保局官網(wǎng)
